Formulier voor het melden van bijwerkingen

Als u Actelion op de hoogte wilt stellen van bijwerkingen die zijn opgetreden, aarzel dan niet om dit formulier te gebruiken.

Een bijwerking wordt gedefiniëerd als elke onverwachte medische gebeurtenis die zich voordoet bij een patiënt of bij een proefpersoon in een klinisch onderzoek die een geneesmiddel toegediend krijgt. Deze onverwachte medische gebeurtenis duidt niet noodzakelijkerwijs op een oorzakelijk verband met de desbetreffende behandeling en omvat de volgende gebeurtenissen:

  • Gebrek aan werkzaamheid
  • Vermoedelijke overdracht van ziektekiemen via een product
  • Overdosis, misbruik of medicatiefouten
  • Zwangerschap/borstvoeding tijdens het gebruik van een product (al dan niet in samenhang met een ongewenst voorval)
  • Interacties tussen geneesmiddelen

FORMULIER VOOR PATIËNTEN

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

    Gegevens van de melder (u)
    Gegevens van de patiënt (persoon die last had van de bijwerking)
    Gegevens van het geneesmiddel
    Over de bijwerking
    Overige vragen
    Validatie

    Bij het verwerken van uw persoonsgegevens zal Actelion volledig voldoen aan de internationaal erkende wetten voor gegevensbescherming. Daarbij garandeert Actelion dat zijn medewerkers zich aan strenge normen van veiligheid en vertrouwelijkheid houden.